Title: Załącznik Nr 1
Author: vice
Last saved by: Monika Walus
Company: OKE

........................................
miejscowość, data
..........................................................................................
Imię i nazwisko rodzica lub osoby sprawującej opiekę nad uczniem
..........................................................................................
(adres zamieszkania)
Wójt gminy (burmistrz, prezydent miasta)

oświadczenie składa się do gminy właściwej ze względu na miejsce pobytu ucznia

..........................................................................
..........................................................................
(nazwa i adres gminy)
Oświadczenie
o kontynuacji kształcenia ucznia w ukraińskim systemie oświaty
Na podstawie § 15 rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 21 marca 2022 r. w sprawie organizacji kształcenia, wychowania i opieki dzieci i młodzieży będących obywatelami Ukrainy (Dz. U. poz. 645) oświadczam, że:
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko ucznia)
PESEL ........................................................................................................................................

w przypadku gdy uczeń nie posiada numeru PESEL wpisuje się nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

miejsce pobytu ucznia .................................................................................................................
(adres)
będzie kontynuował kształcenie w ukraińskim systemie oświaty.
.............................................................................
podpis rodzica lub osoby sprawującej opiekę nad uczniem